Rapport final du président après l'avis du commissaire : Mort surs garde de Charlene Danais à Assumption (Alberta) le 7 août 2011

Loi sur la Gendarmerie royale du Canada
Paragraphe 45.46(3)

N^o de dossier : PC-2011-2645

Liens connexes

• Plainte du public déposée par le président
  11 août 2011
• Rapport intérimaire
  25 janvier 2013

La plainte

Le 11 août 2011, le président intérimaire de la Commission des plaintes du public contre la GRC (Commission) a déposé une plainte concernant la mort sous garde de M^me Charlene Danais, à Assumption, en Alberta, conformément au paragraphe 45.37(1) de la Loi sur la Gendarmerie royale du Canada (Loi sur la GRC).

Le 6 août 2011, après plusieurs appels faits à la police concernant son comportement, M^me Danais a été arrêtée, accusée de méfait et placée dans une cellule du détachement de la GRC d'Assumption jusqu'à ce qu'elle soit sobre. La police ignorait que M^me Danais avait consommé une quantité de médicaments. Le 7 août 2011, peu après 1 h, on a trouvé M^me Danais inconsciente dans sa cellule, et malgré les premiers soins qui lui ont été prodigués ainsi que les manœuvres de réanimation cardio-respiratoire (RCR) qui ont été entreprises, on a constaté son décès. L'autopsie subséquente a déterminé que la mort était attribuable à la toxicité du bupropion (M^me Danais avait une ordonnance de Wellbutrin, le médicament de marque du médicament générique bupropion).

La plainte portait sur la conduite des membres de la GRC ou de toute autre personne nommée ou employée en vertu de la Loi sur la GRC qui étaient en cause dans l'arrestation et la détention de M^me Danais ainsi que sur des situations d'ordre général où une personne est détenue par la GRC, et ce, pour déterminer si :

1. les membres de la GRC ou toute autre personne nommée ou employée en vertu de la Loi sur la GRC qui ont pris part aux événements des 6 et 7 août 2011, soit du premier contact avec M^me Danais et de son arrestation jusqu'à sa détention et sa mort, ont agi conformément à la formation, aux politiques, aux procédures, aux lignes directrices et aux exigences réglementaires en ce qui concerne le traitement des personnes détenues par la GRC;
2. les membres du détachement de la GRC d'Assumption ont fourni une supervision et une orientation adéquates au surveillant ou aux surveillants chargés de la prestation de soins aux personnes sous la garde du détachement de la GRC d'Assumption, pendant la période de détention de M^me Danais jusqu'à sa mort;
3. les politiques, les procédures et les lignes directrices de la GRC, établies à l'échelle nationale, à l'échelle de la division et à l'échelle du détachement, concernant le traitement des personnes détenues par la GRC sont suffisantes pour veiller à la prestation de soins appropriés et à la sécurité de ces personnes;
4. en réponse à l'incident, la GRC a pris des mesures conformes à toutes les politiques, les procédures, les lignes directrices et les exigences réglementaires dans le cadre de l'enquête et si ces politiques, ces procédures et ces lignes directrices étaient adéquates.

Le rapport final de la GRC

Conformément à la Loi sur la GRC, la GRC a enquêté sur la plainte et a produit un rapport final. L'enquête sur la plainte du public s'est appuyée sur les résultats de l'enquête sur la mort subite menée par le Groupe des crimes graves (GCG) de la GRC de Peace, sur l'examen effectué par l'Équipe d'intervention en cas d'incident grave de l'Alberta (ASIRT) et sur l'examen de l'incident fait par la GRC. Le 9 août 2012, la GRC a présenté son rapport final sur cette affaire. Elle a conclu ce qui suit :

1. Les membres de la GRC ont agi conformément à la formation, aux politiques, aux procédures, aux lignes directrices et aux exigences réglementaires en ce qui concerne le traitement des personnes détenues par la GRC.
2. Les membres de la GRC ont fourni une supervision et une orientation adéquates aux surveillants en cause dans l'incident. Bien que certaines préoccupations aient été soulevées quant à la surveillance assurée par un gardien en particulier plus tôt dans la journée et son manque de notes, son comportement n'a eu aucune incidence sur le dénouement tragique concernant M^me Danais, et des mesures correctives appropriées ont été prises.
3. Les politiques nationales et divisionnaires sont suffisantes pour veiller à la prestation de soins appropriés et à la sécurité des personnes détenues par la GRC. Les vérifications des prisonniers au détachement sont maintenant effectuées toutes les dix (10) minutes, et les intervalles ne dépassent pas quinze (15) minutes.
4. Les membres sont intervenus dès qu'ils ont constaté que M^me Danais éprouvait des troubles médicaux; ils ont communiqué avec les intervenants d'urgence, ont effectué les manœuvres de RCR pendant un long moment, jusqu'à l'arrivée des intervenants d'urgence, ont communiqué rapidement avec le commandant de détachement, et ont signalé l'incident à un superviseur de la station de transmissions opérationnelles du nord de l'Alberta à la Division K. Par ailleurs, les Enquêtes criminelles de la Division K ont été informées sans tarder de la situation, et un avis en bonne et due forme, conformément à l'article 46.1 de la Police Act de l'Alberta, a été donné au directeur du maintien de l'ordre, Solliciteur général de l'Alberta. De plus, l'enquête menée à la suite de l'incident a répondu à toutes les exigences. Enfin, depuis la tragédie, plusieurs mesures ont été prises pour sensibiliser davantage les membres au sein de la Division K à la prestation de soins appropriés et à la sécurité des prisonniers ainsi qu'à l'arrestation de personnes en état d'ébriété.

Le rapport final indiquait qu'une enquête relative au Code de déontologie avait aussi été ordonnée concernant la conduite du gendarme Boon, et que des mesures disciplinaires informelles avaient été prises à son égard. Dans son rapport final, la GRC a appuyé la conclusion selon laquelle le gendarme Boon aurait dû remplir le Rapport sur le prisonnier de manière plus complète et qu'il aurait dû poser des questions à M^me Danais, notamment lui demander si elle avait pris des médicaments.

L'examen et le rapport intérimaire de la Commission

Dans son rapport intérimaire du 25 juillet 2013, la Commission a énoncé plusieurs conclusions, notamment les suivantes :

1. Lorsqu'il a arrêté M^me Danais, le gendarme Rob Boon n'a pas été informé qu'elle avait pris des pilules plus tôt dans la journée.
2. L'arrestation sans mandat de M^me Danais effectuée par le gendarme Boon était raisonnable.
3. Durant la mise en cellule de M^me Danais, le gendarme Boon ne l'a pas fouillée correctement, n'a pas rempli correctement la section « Examen du prisonnier » du Rapport sur le prisonnier et n'a pas fait de vérification auprès du Centre d'information de la police canadienne (CIPC), comme l'exige la politique de la GRC.
4. Durant la mise en cellule de M. Providence^{Note de bas de page 1}, le gendarme Boon n'a pas été informé que M^me Danais avait pris des pilules plus tôt dans la journée.
5. Les entrées de M. Matthew White – le gardien du bloc cellulaire – dans le registre des prisonniers étaient déficientes et certaines d'entre elles étaient fausses.
6. M. White a manqué à son devoir en quittant le poste de garde pendant de longues périodes.
7. Le gendarme Boon et le gendarme Tanner Wills ont omis de consigner dans le registre des prisonniers les vérifications de M^me Danais, comme l'exige la politique de la GRC.
8. Le gendarme Boon a omis d'évaluer les réactions de M^me Danais, contrairement à la politique de la GRC.
9. La gendarme Erika Laird et le gendarme Wills ont pratiqué des manœuvres de RCR sur M^me Danais conformément à la politique de la GRC, et des soins médicaux ont immédiatement été demandés une fois qu'il a été déterminé qu'elle n'avait pas de réactions.
10. Le gendarme Brad Noss a agi conformément aux exigences de la politique nationale et des politiques de la division concernant les morts subites sous la garde de la GRC.
11. Une orientation appropriée a été fournie à M. White.
12. M. White n'a pas fait l'objet d'une supervision adéquate.
13. Le commandant du détachement n'a pas assuré la conformité avec les politiques de la GRC concernant la garde des prisonniers, le registre des prisonniers et les procédures du bloc cellulaire.
14. Les membres et M. White n'ont pas respecté les politiques de la GRC concernant la garde des prisonniers et les procédures du bloc cellulaire.
15. La GRC a pris des mesures exhaustives pour régler un grand nombre des problèmes de non-conformité des membres et gardiens du détachement de la GRC d'Assumption.
16. La GRC a fait des efforts raisonnables pour accroître le respect de la politique relative à l'examen des prisonniers et aux responsabilités des membres à l'égard des prisonniers sous la garde de la Division K.
17. L'enquête sur la mort subite et l'examen de l'incident ont été effectués de manière approfondie et impartiale.

La Commission a formulé les recommandations suivantes :

1. Qu'un membre supérieur de la GRC fournisse au gendarme Boon une orientation opérationnelle concernant l'importance d'effectuer une fouille complète des prisonniers et de faire une vérification auprès du CIPC avant de mettre les prisonniers en cellule, comme l'exige la politique de la GRC.
2. Qu'un membre supérieur de la GRC fournisse au gendarme Boon une orientation opérationnelle concernant sa responsabilité concernant l'évaluation continue des réactions des prisonniers, conformément à la politique opérationnelle nationale de la GRC.
3. Que le commandant du détachement examine régulièrement le registre des prisonniers pour s'assurer de la conformité avec la politique de la GRC concernant la consignation appropriée de la surveillance et de la vérification des prisonniers.
4. Que le commandant du détachement vérifie régulièrement la vidéo du bloc cellulaire pour assurer la conformité avec la politique de la GRC concernant la surveillance des prisonniers.
5. Que la GRC signale à la Commission tout changement apporté aux politiques et au Rapport sur le prisonnier découlant des recommandations formulées dans le rapport d'enquête médico-légale sur la mort de M. Lafrance^{Note de bas de page 2}.
6. Que la GRC évalue la possibilité de doter tous les détachements de défibrillateurs externes automatisés (DEA).

L'avis du commissaire

Conformément au paragraphe 45.46(2) de la Loi sur la GRC, le commissaire de la GRC doit fournir un avis écrit de toute autre mesure qui a été prise ou qui sera prise à la lumière des conclusions et des recommandations formulées dans le rapport. Le 27 août 2014, la Commission a reçu l'avis du commissaire daté du 20 août 2014. Le commissaire a adhéré à l'ensemble des conclusions de la Commission.

Le commissaire souscrit à la recommandation selon laquelle le gendarme Boon reçoive une orientation opérationnelle^{Note de bas de page 3}, mais il fait remarquer qu'il s'agit d'une action corrective qui pourrait avoir été comprise dans les mesures disciplinaires informelles prises à l'égard du gendarme.

Par ailleurs, le commissaire a souscrit à la recommandation selon laquelle le commandant du détachement examine régulièrement le registre des prisonniers et vérifie régulièrement la vidéo du bloc cellulaire pour s'assurer de la conformité avec la politique de la GRC concernant la surveillance et la vérification des prisonniers ainsi que la consignation appropriée de ces renseignements.

The Commissioner informed the Commission that several changes had been made to the policy since 2007, as the RCMP continually reviews its policies. He added that he shared the Commission's concern that "there was an issue with respect to the lack of inquiry into drug/medication consumption" in RCMP members' dealings with both Ms. Danais and Mr. Lafrance. He added that, as a result of the incident involving Ms. Danais' death, the RCMP is currently reviewing the policy on assessing the responsiveness of prisoners.

Enfin, le commissaire a affirmé ce qui suit :

[traduction] J'accepte de manière générale la recommandation voulant que la GRC évalue la possibilité de doter tous les détachements d'un [DEA]. À l'heure actuelle, la GRC examine les enjeux liés à l'utilisation de [DEA] auprès des membres du public dans le cadre de la prestation de services de police.

Les conclusions et les recommandations de la Commission

Having concluded that AEDs have been used efficiently and effectively in many community settings, that there are many federal AED programs, and that equipping detachments with such machines is desirable (given the remote locations of many RCMP detachments, the lack of access to emergency responders, and the high-risk population detained in RCMP cells), I find that the Commissioner could have provided unconditional direction that the RCMP at least evaluate the possibility that AEDs be available in all detachments. Rather, the Commissioner has used somewhat different language which appears to be generally favourable to undertaking this remedial action.

À la lumière de ce qui précède, la Commission réitère ses conclusions ainsi que ses recommandations modifiées.

Conclusions :

1. Lorsqu'il a arrêté M^me Danais, le gendarme Rob Boon n'a pas été informé qu'elle avait pris des pilules plus tôt dans la journée.
2. L'arrestation sans mandat de M^me Danais effectuée par le gendarme Boon était raisonnable.
3. Durant la mise en cellule de M^me Danais, le gendarme Boon ne l'a pas fouillée correctement, n'a pas rempli correctement la section « Examen du prisonnier » du Rapport sur le prisonnier et n'a pas fait de vérification auprès du Centre d'information de la police canadienne (CIPC), comme l'exige la politique de la GRC.
4. Durant la mise en cellule de M. Providence, le gendarme Boon n'a pas été informé que M^me Danais avait pris des pilules plus tôt dans la journée.
5. Les entrées de M. Matthew White – le gardien du bloc cellulaire – dans le registre des prisonniers étaient déficientes et certaines d'entre elles étaient fausses.
6. M. White a manqué à son devoir en quittant le poste de garde pendant de longues périodes.
7. Le gendarme Boon et le gendarme Tanner Wills ont omis de consigner dans le registre des prisonniers les vérifications de M^me Danais, comme l'exige la politique de la GRC.
8. Le gendarme Boon a omis d'évaluer les réactions de M^me Danais, contrairement à la politique de la GRC.
9. La gendarme Erika Laird et le gendarme Wills ont pratiqué des manœuvres de RCR sur M^me Danais conformément à la politique de la GRC, et des soins médicaux ont immédiatement été demandés une fois qu'il a été déterminé qu'elle n'avait pas de réactions.
10. Le gendarme Brad Noss a agi conformément aux exigences de la politique nationale et des politiques de la division concernant les morts subites sous la garde de la GRC.
11. Une orientation appropriée a été fournie à M. White.
12. M. White n'a pas fait l'objet d'une supervision adéquate.
13. Le commandant du détachement n'a pas assuré la conformité avec les politiques de la GRC concernant la garde des prisonniers, le registre des prisonniers et les procédures du bloc cellulaire.
14. Les membres et M. White n'ont pas respecté les politiques de la GRC concernant la garde des prisonniers et les procédures du bloc cellulaire.
15. La GRC a pris des mesures exhaustives pour régler un grand nombre des problèmes de non-conformité des membres et gardiens du détachement de la GRC d'Assumption.
16. La GRC a fait des efforts raisonnables pour accroître le respect de la politique relative à l'examen des prisonniers et aux responsabilités des membres à l'égard des prisonniers sous la garde de la Division K.
17. L'enquête sur la mort subite et l'examen de l'incident ont été effectués de manière approfondie et impartiale.

Recommandations :

1. Qu'un membre supérieur de la GRC fournisse au gendarme Boon une orientation opérationnelle concernant l'importance d'effectuer une fouille complète des prisonniers et de faire une vérification auprès du CIPC avant de mettre les prisonniers en cellule, comme l'exige la politique de la GRC.
2. Qu'un membre supérieur de la GRC fournisse au gendarme Boon une orientation opérationnelle concernant sa responsabilité concernant l'évaluation continue des réactions des prisonniers, conformément à la politique opérationnelle nationale de la GRC.
3. Que le commandant du détachement examine régulièrement le registre des prisonniers pour s'assurer de la conformité avec la politique de la GRC concernant la consignation appropriée de la surveillance et de la vérification des prisonniers.
4. Que le commandant du détachement vérifie régulièrement la vidéo du bloc cellulaire pour assurer la conformité avec la politique de la GRC concernant la surveillance des prisonniers.
5. Que la GRC signale à la Commission tout changement apporté aux politiques et au Rapport sur le prisonnier découlant des recommandations formulées dans le rapport d'enquête médico-légale sur la mort de M. Lafrance.
6. Que la GRC évalue la possibilité de doter tous les détachements de défibrillateurs externes automatisés.

Je dépose mon rapport final conformément au paragraphe 45.46(3) de la Loi sur la GRC.Par conséquent, la Commission a rempli son mandat dans le cadre de la présente affaire.

Le président,
Ian McPhail, c. r.