Rapport final suivant une plainte déposée par le président relativement à la mort sous garde de M. Raymond Silverfox

Contexte

La nuit du 1^er décembre 2008, M. Raymond Silverfox, de Carmacks, au Yukon, célébrait son 43^e anniversaire de naissance. Sa petite amie et lui ont trouvé quelqu'un pour les conduire jusqu'à Whitehorse, qui est à 2 heures et demie de Carmacks en voiture. À leur arrivée à Whitehorse, au petit matin le 2 décembre 2008, ils ont trouvé une place au refuge de l'Armée du Salut. Ils avaient bu jusqu'à ce moment‑là.

Une fois au refuge, M. Silverfox a commencé à vomir. Le personnel du refuge a appelé les services médicaux d'urgence (SMU), puisqu'il savait que la GRC ne mettrait pas M. Silverfox sous garde si son bon état de santé n'était pas d'abord confirmé. Un peu avant 5 h, le personnel des SMU a examiné M. Silverfox et confirmé son bon état de santé après avoir déterminé que ses réactions et ses signes vitaux étaient normaux malgré son ivresse. Toutefois, M. Silverfox ne pouvait pas rester au refuge en raison de ses vomissements. Le personnel des SMU a donc téléphoné à la GRC dans l'espoir que M. Silverfox puisse être incarcéré pour la nuit, puisqu'il faisait extrêmement froid dehors.

Les gendarmes Len Van Marck et Daniel Bulford se sont rendus au refuge. M. Silverfox a été mis en état d'arrestation pour ivresse sur la voie publique et placé dans la cellule 3 au détachement de la GRC peu après 5 h. La caporale Calista MacLeod, chef de veille, est allée voir M. Silverfox à environ 8 h, avant de commencer son quart de travail. Elle était le chef de veille et le membre supérieur en service pendant toute l'incarcération de M. Silverfox. Durant cette période, trois différents gardiens et surveillantes étaient responsables du bloc cellulaire.

M. Silverfox est resté dans une cellule de la GRC pendant toute la journée et il a été malade pendant tout ce temps. Certains de ses vomissements ont été notés par les gardiens/surveillantes et membres présents dans la salle de veille, mais la plupart n'ont pas été consignés. Cependant, la cellule de M. Silverfox est devenue de plus en plus contaminée par ses liquides organiques. Dans l'enregistrement audio de la salle de veille ce jour‑là, on peut entendre les membres et les gardiens parler de l'état de M. Silverfox. On a réalisé peu de vérifications physiques, à l'égard de M. Silverfox, même si on a continué de le surveiller à l'aide du système vidéo en circuit fermé. 

Vers 16 h, M. Silverfox a demandé un matelas, ce qui lui a été refusé. À environ 18 h, un autre prisonnier a été amené aux cellules. Il était d'humeur combative, et la présence de plusieurs membres était donc nécessaire, y compris celle de la caporale MacLeod. Une fois le prisonnier turbulent placé dans une cellule, vers 18 h 34, la caporale MacLeod est allée voir M. Silverfox et a remarqué qu'il ne semblait pas respirer. On a ouvert la porte de la cellule. Le gendarme Mike Muller a voulu vérifier les signes vitaux de M. Silverfox; ne les trouvant pas, les membres ont retiré M. Silverfox de sa cellule et ont appelé les SMU. Ils ont également commencé à effectuer des compressions thoraciques.

Le personnel des SMU est arrivé dans le bloc cellulaire aux alentours de 18 h 47 et a pris en charge M. Silverfox, qui a été transporté à l'Hôpital général de Whitehorse peu de temps après. Même si les ambulanciers ont réussi à faire brièvement rebattre son cœur, les efforts déployés pour réanimer M. Silverfox ont été vains, et son décès a été déclaré à 21 h 15. L'autopsie pratiquée ultérieurement a révélé qu'une sepsie et une pneumonie aiguë étaient les causes de son décès, et, selon les conclusions de l'autopsie, il s'agissait peut‑être d'une pneumonie de déglutition.

L'enquête sur le décès de M. Silverfox a d'abord été menée par le Groupe des crimes graves de la Division M, mais elle a été confié au Groupe des crimes graves du district Nord de la Division E, le 3 décembre 2008. La Commission des plaintes du public contre la GRC (la Commission) a dépêché l'un de ses observateurs indépendants pour réaliser une évaluation impartiale, et aucune préoccupation importante n'en est ressortie. L'enquête criminelle a été renvoyée au procureur de la Couronne, qui a déterminé qu'il n'était pas justifié de porter des accusations. 

Une enquête administrative sur l'incident a ultérieurement été réalisée par l'inspecteur Yvon de Champlain, Section des infractions commerciales de la Division K de la GRC, en Alberta. L'inspecteur de Champlain a formulé un certain nombre de recommandations dans son rapport daté du 26 mai 2009. Le 16 juin 2009, l'inspecteur Mark Wharton, commandant du détachement de Whitehorse de la GRC, a réagi à ces recommandations.

Peu de temps avant l'enquête du coroner sur la mort sous garde de M. Silverfox, qui a été réalisée du 15 au 23 avril 2010, on s'est rendu compte du fait que la bande sonore de la salle de veille du bloc cellulaire n'avait pas été transcrite. Sur cette bande sonore, on peut entendre des membres, des gardiens et des surveillantes faire des commentaires sur M. Silverfox, sur l'état de sa cellule et sur le fait qu'il était malade. Deux semaines après la conclusion de l'enquête, la GRC a annoncé qu'une enquête en vertu du code de déontologie serait menée à cet égard. 

Compte tenu des préoccupations exprimées par le public, le président de la Commission de l'époque a exercé son pouvoir, le 12 décembre 2008, pour examiner rigoureusement les faits qui ont suscité des préoccupations chez le public.

La plainte déposée par le président

1. si les membres de la GRC ou toute autre personne nommée ou employée en vertu de la Loi sur la Gendarmerie Royale du Canada (la Loi sur la GRC) en cause dans les événements survenus le 2 décembre 2008, soit du premier contact avec M. Silverfox et de son arrestation jusqu'à sa détention et à son décès, ont agi conformément à la formation, aux politiques, aux procédures, aux lignes directrices et aux exigences obligatoires appropriées en ce qui concerne le traitement de personnes détenues par la GRC et, plus particulièrement, de la possibilité pour ces derniers de recevoir un traitement médical;
2. si les membres du détachement de la GRC de Whitehorse ont surveillé adéquatement le gardien ou les gardiens chargés de la prestation de soins aux personnes sous la garde du détachement de la GRC de Whitehorse et qu'il lui ou leur ont fourni les directives appropriées, du moment où M. Silverfox a été mis sous garde jusqu'au moment de sa mort;
3. si les politiques, procédures et lignes directrices de la GRC, établies à l'échelle nationale, à l'échelle de la division et au niveau du détachement, concernant la surveillance et le traitement des personnes sous la garde de la GRC sont suffisantes pour veiller à la prestation de soins appropriés et à la sécurité de ces personnes.

Conformément à la Loi sur la GRC, la GRC a enquêté sur la plainte. L'enquête sur la plainte du public a été réalisée par le sergent d'état‑major Tom Caverly de la Division E de la GRC, en Colombie‑Britannique. Le 16 février 2010, la GRC a diffusé son rapport final sur cette affaire.

Aux termes de la Loi sur la GRC, la Commission examine la manière dont la GRC traite chaque plainte déposée par le président. À cette fin, la Commission a demandé à la GRC de lui fournir les documents nécessaires à son examen et a reçu cette information le 16 mars 2010. La Commission a reçu les transcriptions de l'enquête du coroner le 15 juin 2010.

Le 2 septembre 2010, la Commission a transmis son rapport intérimaire sur l'affaire en cause au commissaire de la GRC et au ministre de la Sécurité publique (annexe 1), dans lequel elle a formulé 39 conclusions et 17 recommandations distinctes.

La Commission a conclu que la réaction initiale de la GRC et la détention de M. Silverfox étaient appropriées, même si les membres n'ont pas adéquatement documenté l'examen de M. Silverfox par le personnel des SMU et qu'un membre a omis de prendre des notes en bonne et due forme. Les membres ont également omis de demander un échantillon d'haleine à M. Silverfox avant son incarcération comme l'exige la politique du détachement, fait que les membres supérieurs en service ont omis de consigner. Cependant, les membres ont adéquatement évalué les réactions de M. Silverfox.

La Commission a ensuite cerné plusieurs lacunes concernant la surveillance du bloc cellulaire et des prisonniers qu'il abrite et la supervision des gardiens de la GRC qui étaient responsables de M. Silverfox pendant qu'il se trouvait dans la cellule. La Commission a conclu que, bien que les vérifications de l'état de M. Silverfox aient généralement été effectuées à des intervalles conformes à la politique de la GRC, les gardiens (dont la formation était à jour) n'ont fait aucune distinction entre les vérifications physiques et les vérifications par vidéo, ce qui va à l'encontre de ladite politique. De surcroît, la chef de veille en service a omis de vérifier périodiquement l'état de M. Silverfox durant son quart de travail. Néanmoins, on a immédiatement demandé des soins médicaux après avoir déterminé que M. Silverfox était inanimé, soit environ 17 minutes après la dernière fois où on l'avait vu bouger au moyen de la surveillance vidéo de la cellule. Les recommandations de la Commission avaient pour objectif de veiller à ce que les membres supérieurs de la GRC qui sont en service assurent un suivi de la conformité avec la politique de la GRC en matière de vérification des prisonniers et à ce que l'information sur ces derniers soit adéquatement communiquée aux membres et aux gardiens. La commission a également recommandé que le commandant du détachement assure un suivi régulier de la conformité avec la politique de la GRC.

La Commission a aussi examiné des questions relatives au devoir de diligence à l'égard des personnes sous la garde de la GRC, puisque ce devoir a soulevé des préoccupations particulières, vu les commentaires qui ont été faits à l'endroit de M. Silverfox par des membres en service et qui ont été enregistrés sur la bande audio de la salle de veille. La Commission a conclu qu'on avait omis d'obtenir des soins médicaux pour M. Silverfox durant son incarcération et qu'aucun effort n'avait été fait pour veiller à ce que sa cellule soit sécuritaire et habitable. La Commission a également conclu que les communications relatives à l'état de santé de M. Silverfox avaient été inadéquates et a recommandé que les membres supérieurs renforcent leur suivi à cet égard. En ce qui concerne la politique de la GRC, la Commission a conclu que la politique relative à la prestation de soins médicaux qui était en vigueur au moment de l'incarcération de M. Silverfox était inappropriée, dans la mesure où la décision à cet égard reposait exagérément sur une évaluation subjective de l'état de santé du prisonnier. La Commission a recommandé que la politique soit révisée, en consultation avec des professionnels de la santé, et que la GRC organise, à l'intention de ses membres de la collectivité de Whitehorse, une séance d'orientation et de formation qui porterait sur la reconnaissance des problèmes de santé pouvant résulter de la consommation d'alcool ou de drogues.

Enfin, la Commission a conclu que plusieurs membres n'avaient pas agi en conformité avec les valeurs fondamentales de la GRC lorsqu'ils étaient intervenus auprès de M. Silverfox. La Commission a recommandé que tous les membres du détachement de la GRC de Whitehorse, de même que tous les gardiens et toutes les surveillantes employés par le détachement, reçoivent une formation sur la façon de créer un environnement respectueux et d'interagir en conformité avec les valeurs fondamentales de la GRC.

L'avis du commissaire de la GRC

Conformément au paragraphe 45.46(2) de la Loi sur la GRC, le commissaire de la GRC doit présenter un avis écrit faisant état de toute nouvelle mesure prise ou prévue à la lumière des conclusions et des recommandations contenues dans le rapport intérimaire.

Le 12 mai 2011, la Commission a reçu l'avis du commissaire de la GRC, lequel était daté du 11 mai 2011 (annexe 2). Le commissaire de la GRC a exprimé son accord avec toutes les conclusions et les recommandations de la Commission et a décrit les mesures prises par la GRC en réaction à la fois à son examen administratif à l'interne, dans le cadre duquel un certain nombre de lacunes ont été cernées, et au rapport intérimaire de la Commission. Entre autres, le commissaire a indiqué ce qui suit :

• Le commandant du détachement et le sous-officier responsable du Soutien opérationnel effectuent maintenant des vérifications ponctuelles hebdomadaires des rapports sur les prisonniers.
• On s'affaire à cerner, en consultation avec des professionnels de la santé de Whitehorse, les besoins précis en matière de formation sur la détection des signes et des symptômes de l'ébriété et sur les problèmes de santé qui peuvent en découler. On se penche également sur les changements qui pourraient s'imposer dans le cadre de l'achèvement du nouveau centre d'évaluation sous garde du Yukon.
• Les chefs de veille examinent maintenant les rapports sur les prisonniers au début et à la fin de leurs quarts de travail, et ils cernent et corrigent toute lacune ou chargent quelqu'un d'autre de le faire.
• Le commandant du détachement a revu avec tous les membres et tous les gardiens l'importance et la nécessité de communiquer, de manière rigoureuse, exhaustive et cohérente, les renseignements relatifs aux personnes sous garde au détachement de la GRC de Whitehorse.
• Les chefs de veille effectuent maintenant des examens occasionnels des registres des prisonniers, tout au long de leur quart de travail et à la fin de celui‑ci, pour veiller à ce que les vérifications et la surveillance des prisonniers ainsi que les enregistrements de sécurité soient conformes à la politique de la GRC.
• Le détachement a mis en place une politique obligeant les membres et les gardiens du détachement à obtenir des soins médicaux pour les personnes en état d'ébriété qui vomissent en position couchée sur le ventre ou qui vomissent de façon excessive.
• Le commandant du détachement a pris des mesures pour veiller à ce que les membres obtiennent des soins médicaux pour les personnes sous garde qui sont susceptibles d'être malades ou de souffrir d'une intoxication alcoolique, entre autres problèmes de santé.
• On a élaboré un système de suivi et de surveillance des interventions des membres et des gardiens dans les cas d'incidents mettant en cause des personnes en état d'ébriété avancé.
• La GRC s'est engagée à travailler en collaboration avec la Commission pour organiser la tenue d'un examen annuel des dossiers concernant de tels incidents durant au moins trois ans.
• La politique du détachement concernant l'état des cellules a été clarifiée, et des mesures ont été prises pour que les membres et les gardiens sachent ce qu'on entend par une cellule « sécuritaire et habitable ».
• Un poste spécial de caporal a été créé au sein du détachement en vue d'améliorer la surveillance du bloc cellulaire.
• La politique relative à la prestation de soins médicaux fait actuellement l'objet d'un examen, en consultation avec des professionnels de la santé de la région.
• La GRC met actuellement en œuvre une initiative visant la création d'un groupe de consultation formé de professionnels de la santé afin de renforcer la politique opérationnelle nationale concernant la prestation de soins de santé aux personnes sous la garde de la GRC.

À mon avis, les mesures prises par la GRC à la suite de l'incident et en réaction au rapport intérimaire de la Commission représentent des progrès considérables et s'avèrent essentielles pour éviter qu'un tel incident se reproduise au sein du détachement de la GRC de Whitehorse et pour renforcer la relation de la GRC avec la collectivité qu'elle sert.

Les conclusions et recommandations de la Commission

À la suite de l'enquête menée par la Commission, j'ai formulé un certain nombre de conclusions et de recommandations qui, je crois, pourraient aider la GRC à examiner et à modifier ses politiques et ses pratiques, particulièrement dans la région de Whitehorse. Ainsi qu'il est mentionné ci-dessus, la GRC a répondu à ces conclusions et recommandations. Je répète ci-dessous les conclusions et les recommandations de la Commission.

Conclusion

Les membres de la GRC ont un devoir de diligence à l'égard des collectivités qu'ils servent. Les membres des services de police des collectivités du Nord, à l'instar de leurs collègues, doivent souvent accomplir un travail difficile. Ils peuvent en effet être appelés à remplir un certain nombre de rôles qui ne correspondent pas à ceux des forces de l'ordre classiques. Cependant, comme il a été mentionné dans le rapport final relatif à un examen des services de police du Yukon qui a été mené conjointement par le gouvernement du Yukon, le Conseil des Premières nations du Yukon et la GRC : « Les policiers gagnent la confiance du public grâce aux relations qu'ils tissent jour après jour avec les citoyens dans le cadre de leurs fonctions^{Note de bas de page 1}. » Les agents de police doivent toujours demeurer conscients de leurs engagements envers le public et du rôle crucial que joue la confiance du public dans l'accomplissement de leur mandat. Ils doivent également maintenir des normes fondamentales en matière de dignité humaine, même dans des situations difficiles.

Dans l'affaire entourant la mort tragique de M. Silverfox, ces normes ont fait défaut. Bien que ce soit la compassion qui ait motivé la décision initiale d'emprisonner M. Silverfox, son incarcération au détachement de Whitehorse a ensuite été marquée par la négligence et la dureté des membres chargés de sa surveillance. Le surintendant en chef Peter Clark, commandant de la GRC au Yukon, a fait la déclaration suivante au sujet de l'incident :

[traduction]
Comme bien des membres de la GRC, je suis outré et déçu du traitement empreint d'insensibilité et de dureté qu'a subi M. Silverfox sous notre garde. Nous avons failli à notre devoir envers vous et envers nous‑mêmes […]. M. Silverfox méritait un bien meilleur traitement de notre part, et il est évident que nous n'avons pas été à la hauteur de la situation […]. Nous n'avons pas répondu à vos attentes ni respecté les normes que nous nous sommes fixées […] et nous nous en excusons.

Tant les commentaires de M. Clark que la réaction de la GRC au rapport intérimaire de la Commission indiquent une reconnaissance du fait que le décès de M. Silverfox en pareilles circonstances a eu des répercussions uniques et servi de catalyseur, suscitant énormément de préoccupations au sein du public. Je suis grandement encouragé par les mesures fermes et positives prises par la GRC et par l'engagement de cette dernière à améliorer ses politiques et ses pratiques locales et nationales. En outre, je constate avec plaisir que la GRC collabore à la mise sur pied du nouveau centre d'évaluation sous garde à Whitehorse. La réaction de la GRC témoigne d'efforts continus pour améliorer les services de police du Yukon et devrait servir de modèle pour d'autres administrations. Selon moi, c'est cette amélioration, et non les circonstances tragiques de sa mort, que va léguer M. Silverfox à la postérité.

Aux termes du paragraphe 45.46(3) de la Loi sur la GRC, le mandat de la Commission dans cette affaire a été rempli.

Le président intérimaire,
______________________________
Ian McPhail, c.r.